Справка (Справка «Справка о наличии (отсутствии) исполнительных листов и (или) иных требований о взыскании с заявителя задолженности по налогам, другим неисполненным обязательствам перед Республикой Беларусь, ее административно-территориальными единицами, юридическими и физическими лицами для решения вопроса о выходе из гражданства Республики Беларусь.»)

Приложение 5 к постановлению Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь 26.04.2013 № 14

 

Форма

 

Штамп инспекции Министерства по налогам и сборам*

СПРАВКА № ___
о наличии (отсутствии) исполнительных листов и (или) иных требований о взыскании с заявителя задолженности по налогам, другим неисполненным обязательствам перед Республикой Беларусь, ее административно-территориальными единицами, юридическими и физическими лицами для решения вопроса о выходе из гражданства Республики Беларусь

Настоящая справка выдана _________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

______________________________________________________________________________

(если таковое имеется) физического лица)

вид документа, удостоверяющего личность: _______ серия ______ номер _______ (при их наличии), выдан _______________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________________________________

адрес места жительства: ________________________________________________________

______________________________________________________________________________

и подтверждает ________________________________________________________________

(наличие, отсутствие)

исполнительных листов и (или) иных требований о взыскании с него (нее) задолженности по налогам, другим неисполненным обязательствам перед Республикой Беларусь, ее административно-территориальными единицами, юридическими и физическими лицами по состоянию на дату выдачи настоящей справки.

Действительна ________________________________________________________________

(указывается срок действия справки)

 

Должностное лицо инспекции Министерства
по налогам и сборам по
__________________________________________
(наименование района, города, района в городе)
(управления (отдела) по работе
с плательщиками по**
__________________________________________)	____________	__________________
(наименование района)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П. *

 

Дата
	(число)	(месяц)	(год)

 

______________________________

* Проставляется при оформлении справки на бумажном носителе.

** Указывается при наличии в инспекции Министерства по налогам и сборам управлений (отделов) по работе с плательщиками по соответствующему району.