Удостоверительная надпись (Удостоверительная надпись «Надпiс, якi сведчыць, на згодзе асобы, якая не мае магчымасцi падпiсаць згоду з прычыны фiзiчных недахопаў, хваробы або непiсьменнасцi.»)

Форма

Надпіс, які сведчыць, на згодзе асобы, якая
не мае магчымасці падпісаць згоду з прычыны
фізічных недахопаў, хваробы або непісьменнасці

______________________________________________________________________________

(месца і дата (пропіссю) засведчання згоды)

Гэтая згода засведчана мной, _______________________________________________