Заявление (Заявление «Заявление на выдачу (обмен) национального удостоверения личности моряка Республики Беларусь.»)

Приложение 1 к Инструкции о порядке организации работы по выдаче, учету, обмену, признанию недействительным, изъятию, хранению, уничтожению национального удостоверения личности моряка Республики Беларусь (в редакции постановления Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь 03.05.2021 № 10)

 

Форма

 

Регистрационный номер		Место для фотографии

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (обмен) национального удостоверения личности моряка
Республики Беларусь

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _______________________

(если фамилия,

______________________________________________________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется) изменялись, укажите их, когда и где меняли)

2. Число, месяц, год рождения ___________________________ 3. Пол __________________

4. Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства ___________________________________________________________

(индекс, республика, край, область,

_____________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего (при наличии), идентификационный номер (при наличии) ________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Гражданство (подданство) ____________________________________________________

8. Получение (обмен) национального удостоверения личности моряка Республики Беларусь – первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

9. Обмен национального удостоверения личности моряка Республики Беларусь ________

(серия)

№ _____________, выданного ____ ___________ ____ г. ____________________________

(номер)                                                                                                                   (кем выдан)

____________________________________________________________________________

10. Цвет глаз – карий, голубой, серый, зеленый (нужное подчеркнуть).

11. Рост ___________ (см).

12. Прошу внести в национальное удостоверение личности моряка Республики Беларусь сведения о моих несовершеннолетних детях:

 

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Число, месяц и год рождения

 

Достоверность сведений подтверждаю.

____ __________ ____ г.		___________________________
(дата)		(подпись заявителя)

 

Сведения, указанные в заявлении, сверены с подтверждающими документами.

____ __________ ____ г.		_____________________________
(дата)		(подпись, фамилия должностного лица, ответственного за выдачу (обмен) национального удостоверения личности моряка Республики Беларусь)
____ __________ ____ г.		_____________________________
(дата приема документов)		(подпись, фамилия должностного лица)

 

Выдано   национальное   удостоверение   личности   моряка   Республики   Беларусь

__________	№ ______________	____ ___________ ____ г.
(серия)	(номер)	(дата выдачи)