Заявление (Заявление «Заявление о заключении договора пожизненного содержания с иждивением для получения социальных услуг, оказываемых стационарными учреждениями.»)

Приложение 3

к Положению о порядке
и условиях оказания социальных
услуг на основании договоров
пожизненного содержания
с иждивением за счет средств
местных бюджетов

Орган по труду, занятости и

социальной защите _______________________

________________________________________

гр. ______________________________________

(инициалы, фамилия, год рождения заявителя)

________________________________________

Документ, удостоверяющий личность,

серия ________ № ________________________

выдан __________________________________