Заключение (Заключение «Экспертное заключение по вопросу установления причинной связи увечья или заболевания, приведших к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями.»)

Приложение 3 к Положению о межведомственных экспертных советах по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий

 

Форма

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЛИСПОЛКОМА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ МИНГОРИСПОЛКОМА

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ (ОБЛАСТНОЙ, МИНСКИЙ ГОРОДСКОЙ) МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИВЕДШИХ К ИНВАЛИДНОСТИ ИЛИ СМЕРТИ, У ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ДРУГИХ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ

 

Адрес _______________________________________________________________________

Телефон ______________ № _____

___ ___________________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

(адрес, по которому направляется экспертное заключение)

_____________________________________________________________________________

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по вопросу установления причинной связи увечья или заболевания, приведших к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями

Республиканский (областной, Минский городской) межведомственный экспертный совет по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, на заседании от ___ ________________ 20__ г. рассмотрел материалы дела гражданина _____________________________________________________

(фамилия, собственное имя,

______________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется)

______________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

по вопросу установления причинной связи заболевания (увечья), приведшего к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти (нужное подчеркнуть):

с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий;

с постоянным (преимущественным) проживанием на территории радиоактивного загрязнения;

с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями.

 

Основной диагноз заболевания (увечья), приведшего к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти (нужное подчеркнуть), вынесенный на рассмотрение межведомственного экспертного совета _________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Республиканского (областного, Минского городского)
межведомственного экспертного совета

 

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Председатель Республиканского (областного, Минского городского) межведомственного экспертного совета __________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.