Заключение (Заключение «Предварительное заключение эксперта консультативной группы Республиканского, областного (Минского городского) межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий.»)

Приложение 1 к Положению о межведомственных экспертных советах по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий

 

Форма

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
эксперта консультативной группы Республиканского, областного (Минского городского) межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий

___ _____________________ 20__ г.

 

1. Фамилия ___________________________________________________________________

2. Собственное имя ____________________________________________________________

3. Отчество (если таковое имеется) _______________________________________________

4. Число, месяц, год рождения ___________________________________________________

5. Адрес ______________________________________________________________________

6. Место работы _______________________________________________________________

7. Профессия __________________________________________________________________

8. Состав семьи ________________________________________________________________

9. Категория гражданина, пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий __________________________________________________________

10. Место и сроки постоянного (преимущественного) проживания в зоне радиоактивного загрязнения ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

11. Место, сроки и характер выполняемых работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий ______________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

12. Состояние здоровья до катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (по данным государственных организаций здравоохранения) __________________

_____________________________________________________________________________

13. Динамика развития заболеваний после катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

14. Дата установления инвалидности _____________________________________________

15. Процент утраты профессиональной трудоспособности ___________________________

16. Группа инвалидности _______________________________________________________

17. Причина инвалидности ______________________________________________________

18. В случае наступления смерти – дата смерти ____________________________________

19. Диагноз, установленный по результатам патологоанатомического вскрытия или судебно-медицинской экспертизы _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

20. Основной диагноз заболевания, приведшего к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

21. Дата установления основного диагноза (месяц, год) _____________________________

22. Сопутствующие заболевания _________________________________________________

23. Клинический и трудовой прогноз _____________________________________________

24. Заключение эксперта консультативной группы (нужное подчеркнуть):

заболевание (увечье), приведшее к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, связано (общее, не связано) с работами по ликвидации катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (указать каких) _______________________________________________________________________;

заболевание (увечье), приведшее к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, связано (общее, не связано) с постоянным (преимущественным) проживанием на территории радиоактивного загрязнения;

заболевание (увечье), приведшее к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, связано (общее, не связано) с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями.

25. Обоснование предварительного заключения эксперта консультативной группы _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

 

Эксперт консультативной группы _______________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)