Заявление (Заявление «Заявление о неудержании налога или удержании налога на доходы по пониженным ставкам.»)

Приложение 1 к Инструкции о порядке представления подтверждения постоянного местонахождения иностранной организации, международной организации

 

В инспекцию Министерства по налогам и сборам по (To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of)

_____________________________________________________________________________

(указывается район, город, район в городе)

(district, city/town, district of city/town)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(CLAIM)
о неудержании налога или удержании налога на доходы по пониженным ставкам
(for exemption or reduction of tax on income of a foreign organization
which does not carry on activity in the Republic of Belarus
through a permanent establishment)

1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign organization) _____________________________________________________________________________

1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.) (Legal form of a foreign organization (limited/unlimited company, partnership etc.)

_____________________________________________________________________________

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты (State in which a foreign organization is situated (registered), address, bank account)

_____________________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и (According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)

_____________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)

от (signed) __ ___________________ __________

при выплате в Республике Беларусь причитающихся сумм дохода

(when paying out amounts due in the Republic of Belarus)

_____________________________________________________________________________

(указывается вид дохода¹)
(state the type of income¹)

в сумме (in the amount of) _______________________________________________________

(указывается сумма дохода¹)

(state the amount of incom¹)

Деятельность на территории Республики Беларусь через постоянное представительство не осуществляю. (The activity is not carried out the in the Republic of Belarus through the permanent establishment.)

Прошу разрешить выплатить мне сумму причитающегося дохода, на которую я фактически имею право, без удержания налога / со снижением его ставки.

(нужное подчеркнуть)

(I apply for permission to pay me the amount of income due beneficially owned by me without deduction / with reduction of the tax rate.)

(underline what is needed)

 

______________________		____________	____________________
(дата и место заполнения) (Date and place of filling in)	Печать2 (Stamp)3	(подпись) (Signature)	(инициалы, фамилия) (Name)

 

Компетентный орган подтверждает (The competent authority certifies):

_____________________________________________________________________________

1) Заявитель (The claimant) ______________________________________________________

(указывается наименование иностранной организации)

(Full name of a foreign organization)

действительно имеет постоянное местонахождение (is a resident of)

_____________________________________________________________________________

для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)

_____________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)

от (signed) __ ______________________ _________

2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению (частично подлежит налогообложению) в (The income derived by the claimant from sources in the Republic of Belarus is liable (partly liable) to tax in) _____________________________________________________________________________

(название государства) (State)

 

______________________		____________	____________________
(дата и место заполнения) (Date and place of filling in)	Печать2 (Stamp)3	(подпись) (Signature)	(инициалы, фамилия) (Name)

 

 

______________________________

¹ Заполняется при наличии сведений на дату заполнения.

(To be filled if data is available.)

² Иностранная организация вправе проставить печать.

³ A foreign organization has right to stamp.