Заявление (Заявление «Заявление о получении заключения о возможности добычи заявленных водопользователем объемов подземных вод для граждан.»)

Приложение 2 к постановлению Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь 25.03.2022 № 22

 

Форма

 

Республиканское унитарное

предприятие «Белорусский

государственный геологический центр»

___________________________________

(фамилия, собственное имя,

___________________________________

отчество (если таковое имеется)

___________________________________

гражданина, осуществляющего

___________________________________

добычу подземных вод)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении заключения о возможности добычи заявленных водопользователем объемов подземных вод для граждан

Прошу выдать заключение о возможности добычи подземных вод с применением водозаборных сооружений, в том числе самоизливающихся буровых скважин, которые эксплуатируются мною на праве собственности, аренды или ином законном основании, в объеме _____ (_____) куб. м/сутки (тыс. куб. м/год).

 

1. Общие сведения

1.1. дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) __________________________________________

1.2. документ, удостоверяющий личность ____________________________________

номер __________________, дата выдачи ___________________, наименование (код) государственного органа, выдавшего документ (при наличии) ________________________

1.3. место жительства (место пребывания) ____________________________________

(почтовый индекс,

_____________________________________________________________________________

область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

 

2. Цели добычи подземных вод (нужное подчеркнуть): хозяйственно-питьевые нужды, иные нужды (указать какие) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

3. Место осуществления специального водопользования ________________________

(область,

_____________________________________________________________________________

район, наименование населенного пункта)

 

4. Характеристика водозаборных сооружений, в том числе самоизливающихся буровых скважин, предназначенных для добычи подземных вод:

 

Таблица

 

№ п/п	Номер буровой скважины, ее место нахождения	Номер и дата выдачи документа, удостоверяющего право на земельный участок	Глубина буровой скважины, м	Дебит буровой скважины согласно паспорту, единица величины	Планируемый объем добычи подземных вод
					куб. м/сутки	тыс. куб. м/год
1	2	3	4	5	6	7

 

5. Сведения о внесении платы _____________________________________________

(указываются учетный номер операции

_____________________________________________________________________________

(транзакции) в платежной системе в едином расчетном и информационном

_____________________________________________________________________________

пространстве или реквизиты документа о плате за услуги (работы),

_____________________________________________________________________________

оказываемые (выполняемые) при осуществлении административной

_____________________________________________________________________________

процедуры)

Гражданин либо его представитель, уполномоченный в установленном порядке	__________	__________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

___ ______________ 20___ г.