Заявление (Заявление «Заявление пациента, заявившего о необходимости изменения половой принадлежности, о проведении стационарного психиатрического, психологического и патопсихологического обследования.»)

Приложение 6

к Инструкции о порядке изменения
и коррекции половой принадлежности
по желанию совершеннолетнего
пациента в государственных
организациях здравоохранения

Секретарю Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц
с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь

______________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) секретаря,

______________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
пациента, желающего изменить половую принадлежность;

______________________________________________

место жительства (место пребывания);

______________________________________________

паспорт гражданина Республики Беларусь или иной документ,
удостоверяющий личность, серия (при наличии),

______________________________________________

номер, дата выдачи, наименование государственного органа,
его выдавшего)

____________________

_________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)