Пояснительная записка (Пояснительная записка «Пояснительная записка к извещению.»)

Приложение 10 к Правилам пользования газом в быту (в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь 16.11.2021 № 661)

 

Форма

_________________________________________

(наименование газоснабжающей организации)

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
к извещению № ______

1. Происшествие произошло ___ ________ 20__ г. в _____ ч ____ мин.

Вызов осуществлен в _____ ч _____ мин.

Сообщение принято от ___________________________________________________.

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Бригада выехала в ___ ч ___ мин, прибыла к месту происшествия в ___ч ___ мин.

2. Дом № ____, квартира № ____, по улице __________________________________,

принадлежащий ______________________________________________________________.

(указать принадлежность)

3. Место происшествия ___________________________________________________

(жилая комната, кухня, ванная, подвал, другое)

____________________________________________________________________________.

Этаж здания _______.

4. Произошло ___________________________________________________________.

(отравление, ожог, взрыв, хлопок, вспышка, пожар, другое)

5. Последствия происшествия ______________________________________________

____________________________________________________________________________.

6. Потерпевшие _________________________________________________________.

7. При обследовании объекта и газоиспользующего оборудования выявлено:

7.1. примерный объем помещения __________________________________________;

7.2. освещение __________________________________________________________;

7.3. вентиляция _________________________________________________________;

7.4. установленное газоиспользующее оборудование:

плита __________________________________________, тип ______, штук _______;

газовый водонагреватель ______________________________, тип ______, штук ___;

отопительное газовое оборудование (марка) _________________________________;

системы _____________________ с горелкой, тип __________________, штук _____;

другое оборудование _____________________________________________________;

7.5. состояние тяги в дымовых каналах _____________________________________;

7.6. прочие сведения _____________________________________________________;

7.7. состояние газоиспользующего оборудования в момент обследования ____________________________________________________________________________;

7.8. давление газа, замеренное в ___ ч ____ мин, равно ________ МПа;

7.9. запах газа (одоризация) _______________________________________________;

(сильный, средний, слабый, отсутствует)

7.10. результаты бурения и отбор пробы воздуха в грунте _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________;

7.11. газом пользуются с _____________ г.

8. Показания потребителя газа (о пользовании газоиспользующим оборудованием до происшествия, другие сведения) ______________________________________________

(подпись потребителя газа)

____________________________________________________________________________.

9. Предварительное заключение о причинах происшествия _____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

О происшествии сообщено руководству газоснабжающей организации ____________________________________________________________________________.

(указать время)

 

___________________________________	____________	_____________________
(должность руководителя аварийной бригады)	(подпись)	(инициалы, фамилия)