Заявление (Заявление «Заявление о выдаче удостоверения на право управления моторным маломерным судном, мощность двигателя которого превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил).»)

Приложение 9 к постановлению Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь 27.03.2014 № 5

 

Форма

 

Государственное учреждение
«Государственная инспекция
по маломерным судам»

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения на право управления моторным маломерным судном, мощность двигателя которого превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил)

Прошу выдать удостоверение на право управления моторным маломерным судном, мощность двигателя которого превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил).

Дата и номер протокола заседания экзаменационной комиссии по проверке знаний правил управления моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил) ______________________________________

____________________________________________________________________________

 

I. Сведения о заинтересованном лице.

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

2. _______________________________________________________________________

(адрес места жительства физического лица, контактный телефон)

3. Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия (при наличии), номер, кем и когда выдан), идентификационный номер: ___________________________________

____________________________________________________________________________

 

II. Сведения о представителе заинтересованного лица (при его наличии).

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

2. _____________________________________________________________________

(адрес места жительства, контактный телефон)

3. Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия (при наличии), номер, кем и когда выдан), идентификационный номер: ___________________________________

____________________________________________________________________________

4. Сведения о доверенности (акте законодательства, акте государственного органа), на основании которой представитель заинтересованного лица осуществляет свои полномочия: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

III. Сведения об обучении правилам управления моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил)*.

1. Срок обучения ________________________________________________________

2. Документ, подтверждающий прохождение обучения (серия, номер, выдавшая организация (индивидуальный предприниматель) __________________________________

____________________________________________________________________________

 

IV. Сведения о внесении платы за выдачу удостоверения на право управления моторным маломерным судном, мощность двигателя которого превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил), посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства (номер платежа – в случае внесения платы посредством использования такой системы): ________________________

 

____ ____________ 20___ г.	____________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи заинтересованного лица или его представителя)

 

Заполняется должностным лицом государственного учреждения «Государственная инспекция по маломерным судам» после выдачи удостоверения на право управления моторным маломерным судном, мощность двигателя которого превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил):

номер и дата выдачи удостоверения _________________________________________

 

____ ____________ 20___ г.	____________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи должностного лица)

 

______________________________

* Заполняется при прохождении такого обучения.