Направление (Направление «Направление Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения.»)

Приложение 2 к Положению о Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения

 

____________________________________________________________

(название организации здравоохранения для проведения

____________________________________________________________

гормональной и (или) хирургической коррекции,

____________________________________________________________

ее адрес)

НАПРАВЛЕНИЕ
Межведомственной комиссии по медико-психологической
и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола
при Министерстве здравоохранения

«__» _____________ 20__ г.

№ _____________

 

В соответствии с решением Межведомственной комиссии по медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения о необходимости смены пола ______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

______________________________________________________________________________

указанные в новом паспорте гражданина Республики Беларусь или ином документе,

______________________________________________________________________________

удостоверяющем личность, серия (при наличии), номер нового паспорта гражданина Республики Беларусь

______________________________________________________________________________

или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование государственного органа,

______________________________________________________________________________

его выдавшего)

направляется для проведения коррекции половой принадлежности (гормональной и (или) хирургической) (нужное подчеркнуть).

 

Секретарь комиссии ____________________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П.