 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 15.02.2008 № 11) |
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
родителей (родителя) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
при отказе родителей (родителя) от ребенка
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
отказываюсь от моего ребенка __________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
___________________________________________________________________
ребенка, дата его рождения)
находящегося (проживающего) __________________________________________________
(место нахождения (жительства) ребенка,
______________________________________________________________________________
название детского интернатного учреждения, организации здравоохранения)
и даю согласие на его усыновление (удочерение):
без указания конкретного лица (лиц);
(нужное подчеркнуть)
конкретному лицу (лицам) ______________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица (лиц),
______________________________________________________________________________
его (их) место жительства)
Причина отказа от ребенка _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения __________________________________________________________
рост ________________________________ цвет волос _______________________________
цвет глаз __________________________ национальность ____________________________
профессия ____________________________________________________________________
место жительства ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) (когда и по какому адресу) _____________________________________
______________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность №_____________ серия (при наличии) ____________
выдан ________________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование государственного органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
______________________________________________________________________________
семейное положение ___________________________________________________________
(женат или не женат, замужем или не замужем)
Отношение к ребенку ______________________________________________________
(мать или отец)
Я имею следующие хронические, наследственные заболевания: __________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Я _______________________ детей __________________________________________
|
(имею, не имею) |
(указать общее число детей) |
Сведения о детях:
1. ___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, местонахождение)
______________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
… ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Я, ________________________ на учете:
(состою, не состою)
у врача-дерматовенеролога с диагнозом ______________________________________
______________________________________________________________________________
у врача-нарколога с диагнозом ______________________________________________
______________________________________________________________________________
у врача-психиатра с диагнозом ______________________________________________
______________________________________________________________________________
у врача-фтизиатра с диагнозом ______________________________________________
______________________________________________________________________________
В случае заполнения заявления матерью ребенка, не состоящей в браке, указывается информация об отце ребенка:
возраст ______________________________________________________________________
рост _________________________ цвет волос ______________________________________
цвет глаз ______________________ национальность ________________________________
профессия ____________________________________________________________________
место работы __________________________________________________________________
место жительства ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
иные сведения ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Прошу в случае усыновления (удочерения) моего ребенка _______________________
(не вызывать, вызвать)
меня в суд, так как факт рождения ребенка ________________________________________
(скрываю, не скрываю)
от окружающих и родственников.
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка, установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, мне разъяснены.
Я осведомлен(а), что согласно статье 80 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье за отказ от ребенка могу быть в отношении него лишен(а) родительских прав.
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии _______________________________________________
(фамилия, собственное имя,
______________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
______________________________
(подпись родителя ребенка)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.