Согласие (Согласие «Согласие матери (отца) на усыновление (удочерение) ребенка супругом (супругой).»)

Приложение 16 к постановлению Министерства образования Республики Беларусь 12.03.2007 № 20

 

Форма

Согласие матери (отца) на усыновление (удочерение) ребенка супругом (супругой)

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ___________________________

(фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется) ребенка, дата его рождения)

проживающего (находящегося) по адресу: _________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________ гражданином ________________________________

(отчимом, мачехой)

(страна)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) отчима (мачехи), его (ее) место жительства)

Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка, установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, мне разъяснены.

Прошу сохранить мои родительские права и обязанности в отношении моего ребенка ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) усыновляемого ребенка)

Заявление подписано добровольно.

Согласие дано в присутствии _______________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_____________________________________________________________________________

и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)

_____________________________________

(подпись супруга кандидата в усыновители)

_____________________________________

(подписи должностных лиц)

М.П.

«__» _______________ 20__ г.