Объяснение (Объяснение «Заявление о выплате страхового возмещения по договору внутреннего страхования.»)

Форма

__________________________________________

(наименование страховой организации)

__________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)

__________________________________________

или наименование, адрес страхователя (потерпевшего)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего страхования (договору комплексного внутреннего страхования, договору союзного страхования, договору пограничного страхования, договору международного страхования) (ненужное зачеркнуть) от __ __________ ____ г. серии ____ № ___________, сроком действия с __ ___________ ___ г. по ___ __________ ____ г.