Заявление (Заявление «Заявление о досрочном прекращении (расторжении) договора внутреннего страхования.»)

Форма

________________________________________

(наименование страховой организации)

________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)

________________________________________

или наименование и место жительства

________________________________________

(пребывания, нахождения) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу досрочно прекратить (расторгнуть) договор внутреннего страхования (договор внутреннего страхования, заключенный в электронном виде*, договор комплексного внутреннего страхования, договор союзного страхования*, договор пограничного страхования, договор международного страхования) (ненужное зачеркнуть), заключенный __ _________ ___ г., серия ___ № ________ ___________________________