 | Официальная правовая информация |
|
|
к Инструкции о порядке |
Форма
|
Фамилия |
|
|
Собственное имя |
|
|
Отчество (если таковое имеется) |
|
|
Дата рождения |
|
|
Пол (мужской, женский) |
|
|
Адрес по месту жительства |
|
|
Адрес по месту пребывания |
|
|
Гражданство |
|
|
Идентификационный номер |
|
|
Место работы |
|
|
Профессия рабочего (должность служащего) |
|
|
Предполагаемый район плавания |
|
|
Последнее медицинское освидетельствование (медицинский осмотр): |
|
|
Имеются ли ограничения в медицинском заключении |