Направление (Направление «Направление на комиссию по отбору пациентов на эндопротезирование крупных суставов.»)

Форма

__________________________________

(наименование организации здравоохранения

(структурного (обособленного) подразделения)

НАПРАВЛЕНИЕ
на комиссию по отбору пациентов на эндопротезирование крупных суставов

в ________________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _______________________