Заявление (Заявление «Заявление о выдаче патента Республики Беларусь на изобретение.»)

Приложение 1

к постановлению
Государственного комитета
по науке и технологиям
Республики Беларусь
05.07.2018 № 16
(в редакции постановления
Государственного комитета
по науке и технологиям
Республики Беларусь
05.09.2023 № 5)

Дата поступления заявки на выдачу патента на изобретение*:

Дата подачи заявки на выдачу патента на изобретение*:

Регистрационный номер заявки на выдачу патента на изобретение*:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче патента Республики Беларусь на изобретение

Прошу (просим) выдать патент Республики Беларусь на изобретение на имя заявителя (заявителей)

В государственное учреждение «Национальный центр интеллектуальной собственности»

Заявитель (заявители):

Фамилия, собственное имя и отчество (если таковое имеется) физического лица (физических лиц) и (или) полное наименование юридического лица (юридических лиц) согласно учредительному документу:

Адрес места жительства (места пребывания) или места нахождения:

Номер телефона**:
Номер факса**:
Адрес электронной почты**:

Код страны места жительства (места пребывания) или места нахождения по стандарту Всемирной организации интеллектуальной собственности (далее – ВОИС) ST.3 (если он установлен):

□ смотреть продолжение на дополнительном листе (листах)

Учетный номер плательщика (УНП)***

Наименование юридического лица, которому подчиняется или в состав (систему) которого входит юридическое лицо – заявитель (заявители) (при наличии)***:

Название заявляемого изобретения (группы изобретений), которое должно совпадать с названием, приводимым в описании изобретения:

□ изобретение создано при осуществлении научной и научно-технической деятельности в рамках:

□ государственной научно-технической программы;
□ региональной научно-технической программы;
□ отраслевой научно-технической программы;
□ межгосударственной научно-технической программы, финансируемой за счет средств:

республиканского бюджета

□ полностью □ частично

местного бюджета

□ полностью □ частично

государственных целевых бюджетных фондов

□ полностью □ частично

государственных внебюджетных фондов

□ полностью □ частично

заявитель (заявители) является:

□ государственным заказчиком;

□ исполнителем;

□ лицом, которому право на получение патента на изобретение передано государственным заказчиком (исполнителем)

□ Заявка на выдачу патента на изобретение подается как выделенная

Дата подачи первоначальной заявки на выдачу патента на изобретение:

Номер первоначальной заявки на выдачу патента на изобретение:

Прошу установить приоритет изобретения по дате****:

□ подачи первой заявки на выдачу патента на изобретение в государстве – участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности от 20 марта 1883 года (конвенционный приоритет);

□ поступления дополнительных материалов к ранее поданной заявке на выдачу патента на изобретение;

□ подачи более ранней заявки на выдачу патента на изобретение в государственное учреждение «Национальный центр интеллектуальной собственности»

Номер первой заявки на выдачу патента на изобретение или более ранней заявки на выдачу патента на изобретение

Дата испрашиваемого приоритета

Код страны подачи по стандарту ВОИС ST.3 (при испрашивании конвенционного приоритета)

Адрес для переписки в соответствии с правилами адресования почтовых отправлений с указанием фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется) или наименования адресата (заявителя (заявителей), патентного поверенного, общего представителя):

Номер телефона**:

Номер факса**:

Адрес электронной почты**:

Представитель (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), регистрационный номер патентного поверенного, если представителем назначен патентный поверенный)

является: □ патентным поверенным; □ общим представителем

Номер телефона**:

Номер факса**:

Адрес электронной почты**:

Перечень прилагаемых документов

Количество листов в одном экземпляре

Количество экземпляров

Основание (основания) для возникновения права на получение патента на изобретение

Заявитель (заявители) является:
□ 1) автором (соавторами);
□ 2) нанимателем автора;
□ 3) заказчиком по договору на выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских или технологических работ в отношении созданного при выполнении договора изобретения;
□ 4) физическим и (или) юридическим лицом (лицами), которым право на получение патента передано лицами, указанными в пунктах 1) – 3);
□ 5) правопреемником (правопреемниками) автора (соавторов);
□ 6) правопреемником (правопреемниками) нанимателя автора;
□ 7) правопреемником (правопреемниками) заказчика по договору на выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских или технологических работ в отношении созданного при выполнении договора изобретения;
□ 8) правопреемником (правопреемниками) физического и (или) юридического лица (лиц), которым право на получение патента передано лицами, указанными в пунктах 1) – 3)

Фигура № _______ чертежей (если фигур несколько), предлагаемая для публикации с формулой изобретения в официальном бюллетене патентного органа

Автор (соавторы):

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):

Адрес места жительства (места пребывания), включая код страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):

□ смотреть продолжение на дополнительном листе (листах)

Учетный номер операции (транзакции) в автоматизированной информационной системе единого расчетного и информационного пространства (далее – ЕРИП)***** ____________________________________________

Подпись (подписи) заявителя (заявителей) или его (их) патентного поверенного с указанием фамилии и инициалов (от имени юридического лица (юридических лиц) заявление подписывается руководителем этого юридического лица (юридических лиц) или иным лицом (лицами), уполномоченным на это, с указанием фамилии, инициалов и должности служащего подписывающего лица (лиц):

Дата подписания ______________