Заявление (Заявление «Заявление о техническом освидетельствовании маломерных судов, за исключением гребных лодок, байдарок и надувных судов грузоподъемностью менее 225 килограммов.»)

Приложение 4 к постановлению Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь 27.03.2014 № 5

 

Форма

 

Государственное учреждение
«Государственная инспекция
по маломерным судам»

ЗАЯВЛЕНИЕ
о техническом освидетельствовании маломерных судов, за исключением гребных лодок, байдарок и надувных судов грузоподъемностью менее 225 килограммов

Прошу произвести техническое освидетельствование маломерного судна.

 

I. Сведения о заинтересованном лице.

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
физического лица либо наименование юридического лица)

2. _______________________________________________________________________

(адрес места жительства физического лица либо местонахождение
юридического лица, контактный телефон)

3. Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия (при наличии), номер, кем и когда выдан), идентификационный номер*: __________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации, учетный номер плательщика**: _______

_____________________________________________________________________________

4.1. ____________________________________________________________________

(наименование государственной организации,
осуществившей государственную регистрацию)

4.2. регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ____________________________________________

4.3. учетный номер плательщика ____________________________________________

 

II. Сведения о представителе заинтересованного лица (при его наличии).

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

2. ______________________________________________________________________

(адрес места жительства, контактный телефон)

3. Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия (при наличии), номер, кем и когда выдан), идентификационный номер: ___________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Сведения о доверенности (акте законодательства, акте государственного органа), на основании которой представитель заинтересованного лица осуществляет свои полномочия: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

III. Сведения о маломерном судне.

1. Регистрационный номер _________________________________________________

2. Название (при наличии) _________________________________________________

3. Номер и дата выдачи судового билета _____________________________________

 

IV. Сведения о внесении платы за техническое освидетельствование маломерного судна посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства (номер платежа – в случае внесения платы посредством использования такой системы): ______________________________________

 

____ ____________ 20___ г.	______________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи заинтересованного лица или его представителя)

 

______________________________

* Заполняется физическим лицом.

** Заполняется индивидуальным предпринимателем и юридическим лицом.