Заявление (Заявление «Заявление о выдаче вида на жительство. Форма 1-иг, лбг.»)

Приложение 1

к Инструкции
об организации работы
с видами на жительство
в Республике Беларусь

Замежны грамадзянін

Асоба без грамадзянства

Заява

Ідэнтыфікацыйны №

Месца для фотакарткі

рэгістрацыйны нумар

Пасведчанне сапраўднае

20__ г.

У
(назва органа)

Прашу выдаць (абмяняць) пасведчанне на жыхарства ў сувязі з (адзначыць прычыну)

па-беларуску

па-руску

лацінская транскрыпцыя

1. Прозвішча

2. Імя

3. Імя па бацьку

4. Дата нараджэння

г.

5. Месца нараджэння

вёска, пасёлак, горад

6. Пол

раён

М

Ж

вобласць (край)

краіна

7. Грамадзянства (былое грамадзянства)

8. Ідэнтыфікацыйны №

9. Дата прыбыцця

г.

10. Сямейнае становішча

Прозвішча

Імя

Імя па бацьку

муж, жонка

прозвішча да шлюбу

Дата нараджэння

 г.

Дата рэгістрацыі

г.

пасведчанне выдадзена

а/з

11. Дзеці (да 18 гадоў)

Прозвішча

Імя

Імя па бацьку

Дата нараджэння

г.

г.

г.

12. Адрас месца жыхарства – назва вобласці, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскі), вуліцы, дом, корпус, кватэра

па-беларуску

па-руску

13. Прававы статус

Подпіс

Дата

г.

Сведчу
(подпіс, прозвішча)

14. Падставы для выдачы пасведчання

Назва дакумента

Серыя

Нумар

Дата, а/з

Кім выдадзены

г.

г.

г.

15. Заяву і прадстаўленыя дакументы прыняў(ла) (прозвішча супрацоўніка падраздзялення, подпіс, дата)

г.

 16. Пасведчанне аформіў (пасада, прозвішча, подпіс, дата)

г.

17. Пасведчанне выдаў (пасада, назва органа, прозвішча, подпіс)

Пасведчанне серыі

нумар

ад

г.

атрымаў(ла) (подпіс, дата)

г.

Раней атрыманае пасведчанне серыі

нумар

здадзена (дата, калі не – адзначыць прычыну)

г.