 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма
ОПИСЬ
колесных тракторов, прицепов к ним и самоходных машин (далее – машины) физических лиц, представленных на государственный технический осмотр
от ___ _____________ 20__ г.
Руководствуясь Правилами проведения государственного технического осмотра колесных тракторов, прицепов к ним, самоходных машин и их допуска к участию в дорожном движении, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30 апреля 2008 г. № 630, я, ____________________________________________
(должность, фамилия,
_____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется))
_____________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________________________________________________
в присутствии собственника (владельца) провел государственный технический осмотр машины:
|
№ |
Марка машины, год выпуска |
Регистрационный знак |
Заводской (серийный, идентифи- |
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) собственника (владельца) |
Удостоверение тракториста-машиниста |
Медицинская справка о состоянии здоровья |
Серия и номер страхового свидетельства (страхового полиса, страхового сертификата, действительного на территории Республики Беларусь) |
Заключение о соответствии машины техническим нормативным правовым актам |
Подпись собственника (владельца) |
||||
|
серия |
номер |
серия, номер |
разре- |
номер и дата выдачи |
срок действия |
исправный (неисправный) |
перечень неисправностей |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование уполномоченного органа) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |