Акт (Акт «Акт государственного технического осмотра.»)

Приложение 2 к постановлению Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь 11.06.2008 № 59 (в редакции постановления Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь 10.06.2022 № 59)

 

Форма

АКТ № ____
государственного технического осмотра

______________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_____________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

от __ _____________ 20__ г.

 

Руководствуясь Правилами проведения государственного технического осмотра колесных тракторов, прицепов к ним, самоходных машин и их допуска к участию в дорожном движении, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30 апреля 2008 г. № 630, я, __________________________________________

(должность, фамилия,

____________________________________________________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется))

____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________________

в присутствии представителя (организации, индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

провел технический осмотр колесных тракторов, прицепов к ним и самоходных машин (далее – машины):

 

 

№ п/п	Марка машины, год выпуска	Регистрационный знак		Заводской (серийный, идентификационный) номер	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) тракториста-машиниста	Удостоверение тракториста-машиниста		Медицинская справка о состоянии здоровья		Серия и номер страхового свидетельства (страхового полиса, страхового сертификата, действительного на территории Республики Беларусь)	Заключение о соответствии машины техническим нормативным правовым актам
		серия	номер			серия, номер	разрешенные категории	номер и дата выдачи	срок действия		исправный (неисправный)	перечень неисправностей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

 

___________________________________________________________________
(должность)
___________________________________________________________________	_____________	_________________________
(наименование уполномоченного органа)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________	_____________	_________________________
(представитель организации, индивидуального предпринимателя)	(подпись)	(инициалы, фамилия)