 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма заявления о регистрации усыновления (удочерения)
|
Заявление принято «___» ________________ 20__ г. регистрационный № ________ ____________________________________ (наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, |
|
______________________________________ (наименование органа, регистрирующего акты ______________________________________ ______________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество усыновителей (удочерителей)/усыновителя (удочерителя) |
|
|
|
|
|
Запись акта об усыновлении (удочерении) |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации усыновления (удочерения)
Прошу (просим) произвести регистрацию усыновления (удочерения) _____________
(фамилия,
______________________________________________________________________________
собственное имя, отчество усыновленного (удочеренной) до усыновления (удочерения)
родившегося(йся) «__» ______________ ____ г. в __________________________________
(место рождения)
на основании решения суда об усыновлении (удочерении) ___________________________
(наименование суда)
от «__» _____________ ____ г., вступившего в законную силу «__» __________ ______ г.
Решением суда изменено место рождения усыновленного (удочеренной) с ____________________________________ на ____________________________________;
|
(наименование населенного пункта) |
(наименование населенного пункта) |
дата рождения с _______________________ на ___________________________________
В связи с этим просим восстановить запись акта о рождении усыновленного (удочеренного) ребенка и выдать/выслать новое свидетельство о рождении ребенка.
Сообщаю(ем) следующие сведения о родителях усыновленного (удочеренной):
|
|
|
Сведения об отце |
Сведения о матери |
|
1 |
Фамилия |
|
|
|
2 |
Собственное имя |
|
|
|
3 |
Отчество |
|
|
|
4 |
Дата рождения |
«____» ____________ _____ г. |
«____» ____________ _____ г. |
|
5 |
Национальность (указывается в соответствии со свидетельством о рождении ребенка) |
|
|
Я, мать (отец) усыновляемого (удочеряемого) ребенка состою в браке с усыновителем (удочерителем)/усыновительницей (удочерительницей) (нужное подчеркнуть).
Прошу изменить фамилию матери с ________________ на __________________ в записи акта о рождении усыновленного (удочеренного) ребенка на основании записи акта о заключении брака № ____________, совершенной «____» ______________ ______ г.
_____________________________________________________________________________
(наименование органа,
_____________________________________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)
|
____________________ |
|
(подпись матери) |
Сообщаю(ем) о себе следующие сведения:
|
|
|
Усыновитель/Удочеритель |
Усыновительница/Удочерительница |
|
1 |
Фамилия |
|
|
|
2 |
Собственное имя |
|
|
|
3 |
Отчество |
|
|
|
4 |
Дата рождения |
«____» ___________ _____ г. |
«____» _____________ _____ г. |
|
5 |
Место рождения |
Республика _________________________________ область (край) ____________________ _________________________________ район ___________________________ город (поселок, село, деревня) ______ _________________________________ |
Республика __________________________________ область (край) _____________________ __________________________________ район _____________________________ город (поселок, село, деревня) ________ __________________________________ |
|
6 |
Национальность |
_________________________________ (указываются сведения, по которым _________________________________ определяется национальная _________________________________ принадлежность) |
___________________________________ (указываются сведения, по которым __________________________________ определяется национальная __________________________________ принадлежность) |
|
7 |
Гражданство |
|
|
|
8 |
Место жительства |
Республика (государство) __________ _________________________________ область (край) ____________________ район ___________________________ город (поселок, село, деревня) _________________________________ район в городе ____________________ улица ___________________________ дом _____ корпус ___ квартира ____ |
Республика (государство) ____________ __________________________________ область (край) _____________________ район _____________________________ город (поселок, село, деревня) __________________________________ район в городе _____________________ улица _____________________________ дом ______ корпус ___ квартира __ |
|
9 |
Документ, удостоверяющий личность |
_________________________________ (наименование документа) серия _______ № __________________ _________________________________ (наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи) |
__________________________________ (наименование документа) серия _______ № ___________________ __________________________________ (наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи) |
|
10 |
Идентификационный номер |
|
|
|
11 |
Где и кем работает |
|
|
|
12 |
Образование |
Высшее, среднее специальное, |
Высшее, среднее специальное, |
|
13 |
Сведения о регистрации заключения брака между усыновителями (удочерителями), |
Запись акта о заключении брака № ______________________________________ от «______» _________________________ _________ г., (дата регистрации заключения брака) регистрация произведена в _____________________________________________ (наименование органа, ____________________________________________________________________ регистрирующего акты гражданского состояния) |
|
|
«___» ___________ 20__ г. |
|
|
|
___________________________________ |
|
|
(подпись усыновителя/удочерителя) |
|
|
___________________________________ |
|
|
(подпись усыновительницы/удочерительницы) |