Заявление (Заявление «Заявление о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния.»)

Приложение 21

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

29.06.2007 № 42

Форма заявления о выдаче повторного свидетельства

о регистрации акта гражданского состояния

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

Запись акта о (об) _________________

№ ______ от «___» ___________ 20__ г.

Выдано повторное свидетельство

серии _____№ __________________

«___» ____________________ 20__ г.

________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего

акты гражданского состояния /

_______________________________________________

архива органов, регистрирующих акты гражданского состояния, управления юстиции облисполкома (Мингорисполкома)

_______________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________
_______________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______________
_______________________________________________

серия _______ № ____________ выдан _______________

_________________________________________________

(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ)

«___» ___________ _____ г.

Повторное свидетельство о рождении

Фамилия, собственное имя, отчество ребенка _________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения «___» ____________________________________________ ________ г.
Место рождения __________________________________________________________
Родители: отец ___________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество)

мать ___________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество)

Повторное свидетельство о заключении брака

Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в брак (указываются добрачные фамилии):
он ____________________________________________________________________
она ___________________________________________________________________
Дата регистрации заключения брака «______» _________________________ _______ г.
Место регистрации заключения брака ________________________________________
_________________________________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

Повторное свидетельство о расторжении брака

Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих брак:
он _____________________________________________________________________
она ____________________________________________________________________
Дата регистрации расторжения брака «______» _________________________ ______ г.
Место регистрации расторжения брака ________________________________________
__________________________________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

Повторное свидетельство об установлении отцовства/ материнства

Фамилия, собственное имя, отчество ребенка:
до установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
после установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
Отцом/матерью ребенка признан(а) __________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество)

Дата регистрации установления отцовства/материнства «__» ____________ ____ г.
Место регистрации установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

Повторное свидетельство о смерти

Фамилия, собственное имя, отчество умершего
_________________________________________________________________________
Дата смерти «____» _____________ ______ г.
Место смерти ____________________________________________________________

Повторное свидетельство о перемене имени

Фамилия, собственное имя, отчество лица:
до регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
после регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества «______» _________ ____ г.
Место регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
_________________________________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

«___» _________ 20__ г.

____________________

(подпись заявителя)