Справка (Справка «Справка, содержащая сведения из записи акта о перемене имени.»)

Приложение 8 к постановлению Министерства юстиции Республики Беларусь 16.08.2006 № 43 (в редакции постановления Министерства юстиции Республики Беларусь 15.09.2015 № 168)

 

Форма на русском языке

 

__________________________________________		Адресат ________________
(наименование органа, регистрирующего акты		________________________
__________________________________________
гражданского состояния/архива органов,		Адрес __________________
__________________________________________		________________________
регистрирующих акты гражданского состояния,
__________________________________________
главного управления юстиции)

СПРАВКА,
содержащая сведения из записи акта о перемене имени

«__» __________ 20__ г. № _____

 

В документах архива _____________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты

_____________________________________________________________________________

гражданского состояния/архива органов, регистрирующих акты гражданского

_____________________________________________________________________________

состояния, главного управления юстиции облисполкома, Мингорисполкома)

имеется на хранении запись акта о перемене имени № __________________ совершенная

«__» ________ ____ г. в _______________________________________________________

(наименование органа,

_____________________________________________________________________________

регистрирующего акты гражданского состояния)

на __________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество до регистрации перемены

_____________________________________________________________________________

фамилии, собственного имени, отчества, национальность (если указана)

При регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества присвоены:

фамилия _____________________________________________________________________

собственное имя ______________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________________

Справка действительна в течение одного года.

 

Руководитель органа, регистрирующего акты гражданского состояния/ архива органов, регистрирующих акты гражданского состояния ________________		__________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.