Бланк (Бланк «Бланк рецепта врача для выписки психотропных веществ и лекарственных средств, обладающих анаболической активностью. Сигнальный образец.»)

Приложение

Министерство здравоохранении
Республики Беларусь

Медицинская документация
Утверждена Министерством
здравоохранения Республики Беларусь

Форма 3

Штамп организации здравоохранения
или печать индивидуального предпринимателя

Код организации здравоохранения
или индивидуального предпринимателя

РЕЦЕПТ

АБ № 0000000

  Основной бланк

«___» ______________________ 20__ г.

  Дополнительный бланк к рецепту врача

(дата выписки рецепта врача)

Фамилия, инициалы пациента ________________________________________________________________