 | Официальная правовая информация |
|
|
к Рекомендациям по оформлению |
Форма
Сведения о пациенте с грибковым заболеванием, чесоткой
1. Предполагаемый источник заражения:
1.1. человек:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Адрес места жительства (места пребывания) пациента |
Кем является по отношению к пациенту |
Дата |
Диагноз заболевания в соответствии с МКБ-10 |
Номер медицинской карты пациента для амбулаторно-поликлинических организаций |
Приме- |
|
|
вызова |
явки |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|