Извещение (Извещение «Форма № 089/у "Извещение о пациенте с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, микроспории, трихофитии, фавуса, чесотки".»)

Форма № 089/у

ИЗВЕЩЕНИЕ
о пациенте с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи,
микроспории, трихофитии, фавуса, чесотки

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента: _____________________________________________________________________________.

2. Идентификационный номер: _____________________________________________.

3. Пол: □ мужской, □ женский.

4. Дата рождения: «__» _____________________ 20__ г.