 | Официальная правовая информация |
|
|
к Программе контроля применения |
Форма
Карта пациента, принимающего лекарственный препарат Леналидомид
Данная карта заполняется в двух экземплярах: один хранится у пациента, второй у лечащего врача, назначающего леналидомид
Фамилия, имя, отчество пациента: _______________________________________________
Дата рождения: «__» ________________ 20__ г.
Контактные данные лечащего врача, назначающего Леналидомид:
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________________