 | Официальная правовая информация |
|
|
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕНИЕ НОВЫМИ ПТЛС
|
РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии |
ИН пациента ___________________________ |
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
Я, ___________________________________________________ __________________,
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
(год рождения) |
паспорт: серия ____________ № ___________ выдан «__» _________________ ____ г. _____________________________________________________________________________,
(кем выдан)
проживающий по адресу:_______________________________________________________, внимательно ознакомился с правилами проведения когортного мониторинга безопасности и эффективности бедаквилина/деламанида, используемого для лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Мне понятны условия участия в когортном мониторинге и я выражаю добровольное согласие на прием бедаквилина («Сиртуро», таблетки 100 мг, производства KemwellBiopharmaPvtLtd, Индия)/деламанида и участие в когортном мониторинге безопасности и эффективности бедаквилина/деламанида в составе комбинированной противотуберкулезной терапии у пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом.