Журнал (Журнал «Первичная медицинская документация № 064-2/у "Журнал регистрации длительных и постоянных противопоказаний к проведению прививок".»)

Приложение 4

к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

14.11.2006 № 852

__________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Начат «__» _________________ 20__ г.
Окончен «__» _______________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет

№
п/п

Фамилия, имя, отчество пациента

Дата рождения

Место жительства

Тип прививки

Заключительный диагноз (по МКБ-10)

Вид противо-
показаний

Дата решения иммуно-