 | Официальная правовая информация |
|
|
1. Идентификационный № ____________________ 2. Дата заполнения ________________
3. Учреждение ______________________________ 4. № медицинской карты ___________
5. Фамилия, имя, отчество пациента: _____________________________________________
6. Дата рождения (число, месяц, год) ___________ 7. Полных лет _____________________
|
8. Пол: □ – Ж □ – М |
9. Национальность: ________________ |
10. Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителей:
мать: ________________________________________________________________________