Заявление (Заявление «Заявление о предоставлении отпуска по беременности и родам. Образец.»)

Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам на 126 календарных дней с 25.07.2014 по 27.11.2014 на основании листка нетрудоспособности серия ЯЯ № 111111, выданного УЗ «Поликлиника № 1», а также прервать мой отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет.

Листок нетрудоспособности серия ЯЯ № 111111 прилагаю.