Анкета (опросник) (Анкета (опросник) «Анкета застрахованного лица. Форма ПУ-1.»)

Приложение 1 к Правилам индивидуального (персонифицированного) учета застрахованных лиц в системе государственного социального страхования

 

Форма ПУ-1

АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Тип формы

 регистрация

 изменение анкетных данных

 восстановление свидетельства

 

Фамилия ___________________________________________________________________

Собственное имя _____________________________________________________________

Отчество (если таковое имеется) _______________________________________________

Пол  мужской  женский

Гражданство _________________________________________________________________

Дата рождения __ _________ ____ г.

Место рождения:

город (село, дер.) ________________________________________________________

район __________________________________________________________________

область (край, республика) ________________________________________________

страна __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, или документа для выезда за границу:

серия (при наличии) _______________ номер _______________________

Дата выдачи __ ___________ ____ г.

Идентификационный номер _________________________

Наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, или документ для выезда за границу _____________________________________

____________________________________________________________________________

 

Сведения, указанные в ранее выданном свидетельстве социального страхования (заполняются при изменении анкетных данных и восстановлении свидетельства социального страхования)

Страховой номер ______________

Фамилия _____________________________________________________________________

Собственное имя ______________________________________________________________

Отчество (если таковое имеется) ________________________________________________

Дата рождения __ __________ ____ г.

Место жительства: индекс __________ адрес ______________________________________

____________________________________________________________________________

Телефоны: служебный _____________________, домашний _________________________

Дата заполнения

__ _____________ ___ г.

 

Руководитель _____________________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)