Заявление (Заявление «Заявление о назначении доплаты до среднего заработка.»)

Приложение

к Положению о порядке осуществления
доплаты до среднего заработка
застрахованного, временно переведенного
в связи с повреждением здоровья
в результате страхового случая на более
легкую нижеоплачиваемую работу

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОТЕРПЕВШИМ (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ)

В Белорусское республиканское унитарное страховое предприятие «Белгосстрах»

I. Сведения о потерпевшем:

1. Фамилия

Имя