Заявление (Заявление «Заявление на прием слитков, монет на инкассо.»)

Приложение 6 к Инструкции по совершению банками банковских операций с драгоценными металлами

 

Форма

 

________________________________________

(наименование структурного подразделения банка)

 

от ________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

физического лица, индивидуального предпринимателя,

наименование юридического лица)

через _____________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

уполномоченного представителя юридического лица)

предъявлен _______________________ № ______________

выдан _____________________________________________

(кем, когда)

___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ № _____
на прием слитков, монет на инкассо

от _____ ________________ _____г.

 

Прошу принять на инкассо:

 

№ п/п	Наименование, вид и проба слитка, монеты	Номер слитка (наименование монеты)	Масса в лигатуре, граммов
			цифрами	прописью

 

После получения заключения по слиткам, монетам прошу направить уведомление по следующему адресу: ________________________________________________________.

 

	________________________	____________________
	(подпись заявителя)	(инициалы, фамилия)
	________________________	____________________
	(подпись кассира (специалиста))	(инициалы, фамилия)