 | Официальная правовая информация |
|
|
к Регламенту административной процедуры, |
Форма
____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Прошу выдать разрешение на выход локомотива, моторвагонного подвижного состава и специального самоходного подвижного состава, не принадлежащего Белорусской железной дороге либо организации, входящей в ее состав, на железнодорожные пути общего пользования:
|
Полное наименование юридического лица / фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя |
|
|
Сокращенное наименование юридического лица / данные документа, удостоверяющего личность гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем |
|
|
Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
Адрес почтовый / Адрес электронной почты |
|
|
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей |
|
|
Наименование и код железнодорожной станции места дислокации локомотива, моторвагонного подвижного состава, специального самоходного подвижного состава |
|
|
Место нахождения локомотива, моторвагонного подвижного состава, специального самоходного подвижного состава (железнодорожная станция, железнодорожные пути необщего пользования) |
|
|
Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административных процедур, с указанием учетного номера операции (транзакции) в платежной системе в едином расчетном и информационном пространстве |
|
|
Фамилия, инициалы и телефон контактного лица |
|
Сведения о локомотиве, моторвагонном подвижном составе,
специальном самоходном подвижном составе
|
Серия |
Номер |
Регион курсирования |
|
|
|
|
Приложение: _________________________________________________________________
(документы и (или) сведения, необходимые для осуществления
_____________________________________________________________________________
административной процедуры, представляемые заинтересованным лицом)
|
______________________________________ |
______________ |
_____________________ |
|
(руководитель юридического лица (иное лицо, |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
___ _____________ _____ г.
(дата)