Заключение (Заключение «Заявление о выдаче направления в аккредитованную испытательную лабораторию для проведения проверки безопасности конструкции транспортного средства и получения заключения о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности.»)

Приложение к Регламенту административной процедуры, осуществляемой в отношении субъектов хозяйствования, по подпункту 5.16.1 «Получение направления в аккредитованную испытательную лабораторию для проведения проверки безопасности конструкции транспортного средства и получения заключения о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности» (в редакции постановления Министерства внутренних дел Республики Беларусь 03.05.2024 № 131)

 

Форма

 

_____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, в который подается заявление)

от __________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), место жительства (место

_____________________________________________________________________________

пребывания) индивидуального предпринимателя; наименование и место нахождения

_____________________________________________________________________________

юридического лица, регистрационный номер в Едином государственном регистре

_____________________________________________________________________________

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На осуществление административной процедуры по подпункту 5.16.1 «Получение направления в аккредитованную испытательную лабораторию для проведения проверки безопасности конструкции транспортного средства и получения заключения о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности» в отношении следующего транспортного средства:

 

Регистрационный знак
Идентификационный номер
Перечень изменений, внесенных в конструкцию транспортного средства, и технические характеристики
Примечание

 

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заинтересованного лица: _______________________________________________________.

 

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) или уполномоченное им лицо
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

________________

(дата)