Заключение (Заключение «Заключение о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного при исполнении обязанностей военной службы (для выплаты единовременной денежной компенсации).»)

Форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ № _______*

______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения)

при исполнении служебных обязанностей, связанных с участием в боевых действиях ______________________________________________________________________________

(страна пребывания, число, месяц, год)

получил ______________________________________________________________________