Выписка (Выписка «Выписка из медицинских документов. Форма 1 мед/у-10.»)

Приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 21.08.2025 № 87

 

Форма 1 мед/у-10

ВЫПИСКА
из медицинских документов № _____

Дана ________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

Идентификационный номер: ____________________________________________________

Дата рождения _______________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)

(число, месяц, год)

Место жительства (место пребывания) ___________________________________________

Место работы, учебы (профессия) _______________________________________________

Выписка дана для предоставления _______________________________________________

Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) ________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров,

обследований, сведения о профилактических прививках и прочее) ____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________________________

____________________________________________________________________________

Проведенное лечение __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Рекомендации ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Дата выдачи выписки __________________________________________________________

 

Врач-специалист	______________	______________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)
Заведующий структурным подразделением	______________	______________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П.1

 

^{______________________________}

¹ Кроме случаев, когда в соответствии с законодательными актами печать может не использоваться.