 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма 1 здр/у-10
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
о состоянии здоровья № ______
Дана ________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
Идентификационный номер: ____________________________________________________
Дата рождения _______________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)
(число, месяц, год)
Место жительства (место пребывания) ___________________________________________