Акт (Акт «Акт обязательного медицинского освидетельствования (обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии). Форма 1-вэжд/у-12.»)

Форма 1-вэжд/у-12

________________________________________

Наименование организации здравоохранения

АКТ
обязательного медицинского освидетельствования
(обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии)

от ___ _____________ 20__ г. № _______

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) кандидата в работники (работника), направленного на обязательное медицинское освидетельствование (обязательное медицинское переосвидетельствование) (далее – освидетельствуемый) ______________________________________________________________________________