 | Официальная правовая информация |
|
|
к Инструкции о порядке изменения |
КАРТА
сексологического обследования пациента, заявившего о необходимости изменения половой принадлежности
|
«__» _____________ 20__ г. |
№ ________ |
Фамилия ___________________ Собственное имя ______________________
Отчество (если таковое имеется) ___________________
Год рождения _______________
Пол по паспорту гражданина Республики Беларусь или иному документу, удостоверяющему личность (далее – документ, удостоверяющий личность) _____________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность: серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего _____________________________
_____________________________________________________________________________
Место жительства (место пребывания) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, сменен: (дата выдачи) ________________________
Образование _________________________________________________________________
Семейное положение __________________________________________________________
Профессия ___________________________________________________________________
Место работы_________________________________________________________________
Заявление о желании изменить половую принадлежность подано (число, месяц, год) ____________________________
Жалобы на: ___________________________________________________________________
Родился(ась) _______________ по счету ребенком в семье, когда матери было _______ лет, отцу ___________ лет
Отношения с родителями _______________________________________________________
Отношение матери к состоянию пациента(ки) ______________________________________
Отношение отца к состоянию пациента(ки) ________________________________________
Мать по характеру _____________________________________________________________
Отец по характеру _____________________________________________________________
Воспитывался(ась) в полной семье; отец покинул семью, когда пациенту(ке) было _____ лет; отчим появился, когда пациенту(ке) было _____ лет
До 3-летнего возраста воспитывался(ась) (указать кем) ______________________________
До школы воспитывался(ась) ____________________________________________________
Посещал(а) детские ясли (да, нет), детский сад (да, нет)
Лицом другого пола начал(а) считать себя с _______ лет, когда _______________________
До 5-летнего возраста носил(а) ____________ одежду, предпочитал(а) играть с мальчиками, девочками, взрослыми, один (одна)
Любимые игрушки: ____________________________________________________________
Любимые игры: _______________________________________________________________
Прическа была ________________ Отношение окружающих: безразличное, наказание, поощрение, попытки «переделать» ______________________________________________
Примеры: ____________________________________________________________________
До 10–12 лет дружил(а) больше с ________________________________________________
Их отношение к несоответствию пола и (или) внешнего вида: безразличное, отрицательное, положительное. Примеры: ________________________________________
Когда появилось желание надевать одежду другого пола: с ____ лет, открыто, тайком _____________________________________________________________________________
Какой туалет посещал(а): в детском саду _________________________________________
в школе _______________________________ на работе _____________________________
Влюбленности: до школы ______________________________________________________
в школьные годы _____________________________________________________________
Формы их проявления _________________________________________________________
Пол избранника(цы) __________________________________________________________
Отношение к этому избранников (избранниц) _____________________________________
Формы ухаживания: ___________________________________________________________
Отношение к пубертатному изменению тела ______________________________________
Занятия спортом ______________________________________________________________
Рост груди с ________ лет. Отношение к этому ____________________________________
Возраст первой менструации (эякуляции) ________ лет, отношение к этому ____________
Первая эякуляция в виде поллюции, мастурбации, полового акта
Косметику начал(а) применять с ______ лет, как часто в настоящее время: редко, часто, никогда, постоянно, когда один (одна) ____________________________________________
Отношение к своей проблеме в возрасте 12–18 лет __________________________________
Дружил(а) в школьные годы больше с ____________________________________________
Платонические чувства впервые появились в ___ лет. Как проявлялись ________________
_____________________________________________________________________________
Первые сексуальные фантазии с _______ лет. Их содержание ________________________
Эротические сны с ____ лет. Их содержание _______________________________________
Половая жизнь с ____ лет с лицом _______________ пола. Собственная оценка первого полового акта _________________________________________________________________
Как долго продолжались отношения и чем закончились _____________________________
Формы половых отношений _____________________________________________________
Знакомо ли чувство оргазма (да, нет). Возраст первого оргазма _______________________
лет, при ______________________________________________________________________
Мастурбация __________________________________________________________________
Петтинг ______________________________________________________________________
Процент оргастичности в настоящее время: при мастурбации ______ %, петтинге _____ %, половой жизни _________ %
В браке был(а) с ______ лет, нет. Беременности ____________________________________
роды _________________ дети ___________________________________________________
Попытки сексуального насилия __________________________________________________
______________________________________________________________________________
В настоящее время наличие сексуального партнера, нет. Его пол, возраст ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Мотивы сексуального сближения ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Степень обнажения при близости ________________________________________________
Диапазон приемлемости ________________________________________________________
Формы полового общения _______________________________________________________
Образование __________________________________________________________________
С начала трудовой деятельности работал(а)________________________________________
В настоящее время работает _____________________________________________________
В свободное от работы время предпочитает ________________________________________
Перенесенные в жизни заболевания: ______________________________________________
На учете у врача-психиатра-нарколога не состоит, состоит с _________ года по поводу ______________________________________________________________________________
Решение изменить половую принадлежность принял(а) в возрасте _____________ лет
Что для этого предпринимал(а) __________________________________________________
Значимость сексуальных переживаний ___________________________________________
Реакция родителей, партнера на возможное изменение и коррекцию (хирургическую и (или) гормональную) половой принадлежности ____________________________________
Требования: изменить половую принадлежность в документе, удостоверяющем личность, гормональная и (или) хирургическая коррекция половой принадлежности (ненужное зачеркнуть)
Отношение к возможной потере оргазма __________________________________________
Суициды, тенденции ___________________________________________________________
Что предпримет при отказе в изменении половой принадлежности ____________________
Принимал(а) ли гормоны для коррекции половой принадлежности ____________________
Объективные данные: рост ___ см, вес ___ кг
Наличие особых примет ________________________________________________________
Результаты генетического обследования __________________________________________
Результаты стационарного обследования в государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» ______________________________________________________________________________
Заключение врача-эндокринолога ________________________________________________
Заключение врача-акушера-гинеколога ___________________________________________
Заключение врача-уролога ______________________________________________________
Заключение психолога _________________________________________________________
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного поликлиники по месту жительства (месту пребывания) __________________________________________________
Заключение врача-сексолога консультативно-поликлинического отделения государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» ________________________________________________________
Предварительный диагноз: ______________________________________________________
Динамическое наблюдение: _____________________________________________________