Заявление (Заявление «Заявление пациента, желающего изменить половую принадлежность, о проведении медико-психологического обследования.»)

Приложение 1

к Инструкции о порядке изменения
и коррекции половой принадлежности
по желанию совершеннолетнего
пациента в государственных
организациях здравоохранения

Секретарю Межведомственной комиссии по медико-
психологической и социальной реабилитации лиц
с синдромом отрицания пола при Министерстве
здравоохранения Республики Беларусь

______________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) секретаря,

______________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента, желающего изменить половую принадлежность;

______________________________________________

место жительства (место пребывания);

______________________________________________

паспорт гражданина Республики Беларусь или иной документ,
удостоверяющий личность, серия (при наличии),

______________________________________________

номер, дата выдачи, наименование государственного органа,
его выдавшего)

____________________

_________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)