Заявление (Заявление «Заявление о предоставлении услуг по краткосрочному пребыванию в учреждении социального обслуживания, осуществляющем стационарное социальное обслуживание.»)

Форма

Комитет по труду, занятости и социальной

защите Минского горисполкома

_____________________________________

(Ф.И.О., год рождения заявителя)

Документ, удостоверяющий личность,

серия _______ № _____________________

выдан _______________________________

(дата, орган, выдавший документ)

_____________________________________

Место жительства: ____________________

_____________________________________