Справка (Справка «Справка на соискателя премии союзного государства молодым ученым.»)

ФОРМА

Место для
фотографии

СПРАВКА НА СОИСКАТЕЛЯ ПРЕМИИ СОЮЗНОГО ГОСУДАРСТВА МОЛОДЫМ УЧЕНЫМ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________

2. Гражданство ________________________________________________________________

3. Должность, место работы или род занятий _______________________________________

4. Дата рождения ______________________________________________________________

5. Место рождения _____________________________________________________________