 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о порядке и условиях назначения, |
Форма
В ________________________________________________
(наименование районного, городского исполнительного комитета)
от _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
имеется) гражданина)
_________________________________________________,
зарегистрированной(ого) по месту жительства:
_________________________________________________,
месту пребывания _________________________________
_________________________________________________,
_________________________________________________,
(e-mail, телефон)
данные паспорта гражданина Республики Беларусь (идентификационной карты гражданина Республики Беларусь): ________________________________________
(вид документа,
__________________________________________________
идентификационный номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении семейного капитала
Прошу назначить семейный капитал в связи с рождением (усыновлением, удочерением) ________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и дата рождения ребенка,
_____________________________________________________________________________
в связи с рождением (усыновлением, удочерением) которого возникло право на семейный капитал)
Состав семьи на дату рождения (усыновления, удочерения) ребенка:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Степень родства |
Число, месяц, год рождения |
Идентификационный номер (при наличии) |
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) |
|
|
|
|
|
|
Дети, указанные мною в составе семьи, не признаны находящимися в социально опасном положении, не отобраны по решению суда, органа опеки и попечительства, комиссии по делам несовершеннолетних районных, городских исполнительных комитетов, местных администраций районов в городе, и я не лишена (не лишен) в отношении них родительских прав (не принято решение суда об отмене усыновления, удочерения) __________________________________________________________________
(указывается: подтверждаю или не подтверждаю)
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1) ______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
5) ______________________________________________________________________
6) ______________________________________________________________________
Об ответственности за представление недостоверных (поддельных) документов и (или) сведений либо ложной информации, непредставление документов и (или) сведений, влияющих на назначение семейного капитала, предупреждена(ен).
Мне известно, что:
решение о назначении (отказе в назначении) семейного капитала принимается в месячный срок со дня подачи настоящего заявления. Копия решения (выписка из решения) выдается после его принятия при моем личном обращении или через моего представителя. Копия решения (выписка из решения) также может быть выдана другому (другим) члену (членам) семьи при его (их) обращении;
в случае принятия решения о назначении семейного капитала необходимо обратиться с копией такого решения (выпиской из такого решения) в подразделение ОАО «АСБ Беларусбанк», осуществляющее операции по банковским вкладам (депозитам) «Семейный капитал» физических лиц, для открытия счета по учету банковского вклада (депозита) «Семейный капитал» физического лица;
право на распоряжение средствами семейного капитала (в том числе досрочное) возникает при условии открытия счета по учету банковского вклада (депозита) «Семейный капитал» физического лица.
О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу уведомить меня по адресу: _____________________________________________________________________________
|
___ ______________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия гражданина) |
Документы приняты
___ ______________ 20__ г.
|
№ ________________ |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление) |