Согласие (Согласие «Форма информированного согласия на оказание медицинской, психологической и социальной помощи.»)

ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Я, ______________________________________________________________________

(ФИО клиента)

добровольно разрешаю передать номер контактного телефона для связи со мной представителю общественной организации ________________________________________

(название общественной организации)

___________________________________, который будет мне оказывать медицинскую, психологическую помощь и социальные услуги, связанные с необходимостью прохождения лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию и диспансерного наблюдения.