 | Официальная правовая информация |
|
|
к приказу 18.11.2008 № 1050 |
Форма 066/у-07
_________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Статистическая карта выбывшего из стационара № ____
1. Ф.И.О. ________________________________________________ не идентифицирован □
2. Личный номер _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ без паспорта □
|
3. Дата рождения _ _/_ _/_ _ _ _ |
4. Пол: мужской □ женский □ |
5. Житель: города □ села □ |
6. Адрес регистрации ___________________________________________________________